실습지원 신청서

1. 인적사항

실습생명		성 별		생년월일
소속	대학교(원) 전공 학년(학기)
실습지도교수
주소	( 동 까지만 기록)
전화번호	집: 핸드폰:
E-mail

2. 이수 전공과목

교과목명	이수 완료	현재 이수	교과목명	이수완료	현재 이수	교과목명	이수 완료	현재 이수
사회복지개론			인간행동과 사회환경			사회복지실천론
사회복지실천기술론			지역사회복지론			사회복지정책론
사회복지행정론			사회복지법제론			사회복지조사론
사회복지자료분석론			프로그램개발과평가			가족복지론
아동복지론			청소년복지론			노인복지론
여성복지론			장애인복지론			정신건강론
정신보건사회복지론			의료사회복지론			학교사회복지론
산업복지론			자원봉사론			사회문제론
사회복지발달사			사회보장론			교정복지론
사회복지윤리와철학			사회복지지도감독론			사회복지현장실습

3. 경력

구분 (취업, 실습, 봉사)	기관	기간	내용

4. 사회복지를 전공하게 된 동기를 적어주세요

5. 실습 기관으로 충남가정위탁지원센터를 선택한 이유를 적어주세요

6. 실습을 통해서 얻고자 하는 것(기대하는 바)은 무엇인지 적어주세요

7. 사회복지 전공자로서 향후 사회복지사가 되는데 나에게 어떤 강점이 있는지 적어주세요

8. 사회복지 전공 후 앞으로의 진로계획을 적어주세요

9. 실습을 신청하며 실습기관, 실습지도자 및 실습지도교수에게 바라는 점을 적어주세요

개인정보 수집 및 이용 동의서

성    명

□남

□여

생년월일

년   월   일

연 락 처

상기인은 개인정보 제공 및 활용과 관련하여 아래의 사항에 대해 다음과 같이 동의합니다

1. 충남가정위탁지원센터는 수집한 개인정보를 다음의 목적을 위해 활용합니다.

-2023년 하계 사회복지현장실습생 선발을 위한 본인확인

2. 충남가정위탁지원센터는 위의 목적을 위해 아래와 같은 개인정보를 수집하고 있습니다.

-필수항목: 이름, 성별, 생년월일, 소속, 주소(동), 이메일

-선택항목: 자원봉사 활동경력, 실습경력, 강점, 장래희망 등 개인정보

3. 충남가정위탁지원센터는 아래의 이유로 명시한 기간 동안 수집된 개인정보를 보존합니다.

-내부방침에 의한 정보보유 사유 (*보존이유: 정보주체의 실습경력 증명 / *보존기간: 5년)

4. 개인정보 수집 및 이용에 대해 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 충남가정위탁지원센터에서 제공하는 서비스가 제한됩니다.

-제한되는 서비스: 2023년 하계 사회복지현장실습 참여

동의함 □  /  동의안함 □ /  성명:            (서명)

충남가정위탁지원센터는 2023년 하계 사회복지현장실습생 선발을 위해 상기인의 개인정보 등을 수집합니다.

이에 대한 동의를 거부할 수 있습니다. 단, 동의 거부 시 사회복지현장실습 참여가 제한될 수 있습니다.

(보존기간: 5년)

동의함 □  /  동의안함 □ /  성명:            (서명)

충남가정위탁지원센터는 마케팅/홍보(안내)를 위하여 상기인의 개인정보를 이용하고자 합니다. 정보를 받으실 방법

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SMS(문자)	전화	이메일
□	□	□

동의함 □  /  동의안함 □ /  성명:            (서명)

신청인 :                  (인)

2024년     월      일

충남가정위탁지원센터장 귀하